Les syndromes vertigineux : origine et traitement

Le vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB)

Le VPPB représente l’une des causes les plus fréquentes de vertiges. Ils résultent de la libération d’otoconies de la membrane otoconiale, qui sous l’effet de mouvements particuliers de la tête, vont aller se localiser dans les ampoulles des canaux semi-circulaires et activer les cellules sensorielles ciliées vestibulaires.

 

Le traitement dépend du stade évolutif auquel est vu le patient. Si le patient consulte au moment des crises ou au cours d’une rechute, le traitement repose sur des manœuvres libératoires.

La manœuvre libératoire consiste à mobiliser la tête du patient de façon à déplacer la cupulo- ou la canalolithiase. Cette manœuvre entraîne souvent une guérison du vertige positionnel. Elle peut être reproduite au cours d’une séance suivante si le vertige positionnel est encore présent. Si le vertige positionnel résiste à deux ou trois manœuvres bien faites, le praticien doit remettre en cause le diagnostic de VPPB. En aucun cas, ces manœuvres ne doivent être répétées de façon itérative.

La névrite vestibulaire

La névrite vestibulaire est l’une des causes les plus fréquentes de vertige périphérique. Elle est un bon exemple de déafférentation vestibulaire unilatérale et brutale.

Elle se traduit par l’apparition soudaine d’un vertige rotatoire associé à des nausées et des vomissements. Fait essentiel, aucun signe auditif (surdité, acouphènes) n’est retrouvé à l’interrogatoire. L’examen au lit retrouve un nystagmus spontané de type périphérique : il est horizonto-rotatoire, unidirectionnel et diminué en amplitude et en fréquence lors de la fixation oculaire. La phase rapide de ce nystagmus est orientée du côté de l’oreille saine puisqu’il s’agit d’un nystagmus de type destructif. Le reste de l’examen et en particulier l’examen neurologique est normal.

 

Les épreuves caloriques et rotatoires confirment l’aréflexie du nerf canalaire horizontal. Du côté malade, aucune réponse n’est induite par la stimulation chaude ou froide ou par la rotation horizontale de la tête du côté lésé. Les potentiels évoqués otolithiques induits par des stimulus sonores montrent dans 2/3 des cas une reflectivité normale du saccule et des voies sacculo-spinales. Ceci démontre la conservation d’une excitabilité normale du nerf sacculaire. Ces examens confirment que la névrite vestibulaire résulte le plus souvent d’une lésion du nerf vestibulaire supérieur .

 

L’étiologie de l’affection semble être virale. Une origine vasculaire peut dans certains cas ne pas être éliminée, notamment chez des sujets hypertendus ou présentant un terrain vasculaire.

 

Le traitement vise d’abord à soulager le patient : isolement du patient, en la prescription d’antivertigineux majeurs, d’antiémétiques, voir de drogues sédatives. Une corticothérapie par voie générale à doses fortes et des antiviraux sont aussi souvent préconisés. Le patient doit être régulièrement surveillé par les différents tests évoqués plus haut. La VNG et les tests de l’équilibre (équitest, posturographie statique et dynamique) permettent de juger :

 

1/ de la récupération de la fonctionnalité du nerf vestibulaire et

2/de la bonne mise en place de la compensation vestibulaire centrale dans les semaines qui suivent l’accident initial.

Le neurinome du VIII et les autres tumeurs de l’angle

Ces lésions sont souvent des découvertes d’imagerie devant un vertige atypique ou d’autres signes d’appel tels des troubles de l’équilibre, surdité, acouphènes. Un bilan otoneurologique permet de préciser les branches du nerf VIII lésées. Le point important ici est de savoir demander une IRM devant tout dysfonctionnement unilatéral et inexpliqué de la VIIIème paire crânienne.

 

Le traitement réside en une surveillance IRM, un traitement gammalife ou chirurgical en fonction de la croissance évolutive et de la taille et de la localisation du neurinome.

La maladie de Ménière

La maladie de Ménière est une maladie fréquente, qui peut être invalidante du fait du retentissement des vertiges sur la vie professionnelle, familiale et sociale du patient.

 

Le diagnostic repose sur quatre types d’arguments :

 

- Survenue d’un grand vertige rotatoire

- Présence concomitante de signes auditifs unilatéraux :

1) acouphènes réalisant une sensation de bourdonnement, sifflement ou vrombissement, non pulsatiles.

2) surdité de type perceptif qui, au début de l’évolution, prédomine sur les fréquences graves et présente de grandes fluctuations. Elle s’associe souvent à une impression d’oreille bouchée, de plénitude ou de pression qui régresse après la crise aiguë.

- Le terrain : les patients présentent souvent un contexte psychologique particulier comprenant un état de stress, d’anxiété, de fatigue et de chocs affectifs. Il s’agit en général de patients perfectionnistes, intelligents et obsessionnels.

 

Devant une suspicion de maladie de Ménière, un bilan complet cochléo-vestibulaire doit être effectué.

 

Le traitement de la crise vertigineuse repose sur l’isolement du patient et l’administration d’un antivertigineux, d’un sédatif et/ou d’un antiémétique.

 

Le traitement de fond vise à prévenir la récidive des vertiges. Il se subdivise en traitements conservateur ou destructeur, médical ou chirurgical, selon qu’ils conservent ou détruisent la fonction vestibulaire du côté malade.

 

Les traitements destructeurs ont pour but de détruire les récepteurs vestibulaires (labyrinthectomie chimique) ou de sectionner le nerf vestibulaire (neurotomie vestibulaire).

Les aminoglycosides type gentamicine sont de plus en plus utilisés localement. Ils détruisent les récepteurs vestibulaires en épargnant la fonction cochléaire. En pratique, des injections de gentamicine (de 2 à 6 injections : labyrinthectomie chimique) sont réalisées sous anesthésie locale en transtympanique dans l’oreille moyenne et permettent d’aboutir à une guérison définitive de la maladie vertigineuse.

Les lésions vestibulaires centrales

Les étiologies sont nombreuses. Les causes les plus fréquentes sont la sclérose en plaque, l’épilepsie vestibulaire, le syndrome de Wallenberg, l’insuffisance vertébro-basillaire, l’ataxie familiale et les anomalies de la charnière cervico-occipitale.

Conclusion

Les atteintes de l’oreille interne sont des causes fréquentes de vertiges rotatoires et d’instabilité. Les signes d’accompagnement, le contexte dans lequel ils surviennent et surtout l’examen VNG permettent le plus souvent de déterminer l’origine. Les examens complémentaires, les épreuves caloriques, l’audiogramme, les potentiels évoqués myogéniques confirment souvent le diagnostic et évitent au patient des examens plus invasifs. Tout vertige atypique associé à un nystagmus de type non périphérique doit conduire à la réalisation d’une IRM, laquelle sera la seule à confirmer ou infirmer le diagnostic suspecté par l’examen clinique. Le traitement vise à la guérison de la maladie vertigineuse et la disparition des troubles de l’équilibre.

 

Voir aussi le site portail de rééducation vestibulaire : http://www.vestib.org/