O.R.L. spécialisée en otoneurologie

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Dr Catherine de Waele

Service ORL Hôpital Salpêtrière
Service ORL Hôpital Américain
CESEM, CNRS Université Paris 5

Vertiges et troubles de l'équilibre

Les vertiges sont un motif très fréquent de consultation. Ils peuvent résulter d’un accident vasculaire central mais sont souvent le reflet d’un dysfonctionnement de l’oreille interne. Il est essentiel de préciser à l’interrogatoire la nature du vertige : s’agit-il de sensations de rotations du monde visuel autour du patient ou de sensations d’instabilité, de troubles de l’équilibre, sensations d’ébriété ? Sont-ils accompagnés de signes auditifs (sensations d’oreille bouchée, d’acouphènes) ? Sont-ils associés à des nausées et/ou des vomissements ? Enfin, surviennent-ils lors des mouvements de la tête?

 

Cette dernière décennie, de nombreux progrès ont été réalisés dans l’exploration des vertiges rotatoires. Il s’agit en effet d’apprécier le fonctionnement des cinq récepteurs de l’oreille interne (ou système vestibulaire périphérique). Tout vertige rotatoire ou trouble de l’équilibre doit faire l’objet de tests otoneurologiques par un spécialiste de pointe, munis d’appareils adaptés. Ces derniers permettront aideront à préciser le diagnostique étiologique des vertiges, de guider au mieux les indications de l’imagerie (CT Scann, IRM cérébrale) et de mettre en route un traitement adapté.

Rappel anatomique

Le système vestibulaire périphérique est composé au niveau de chaque oreille de cinq types de capteurs différents : les canaux semi-circulaires au nombre de trois (canal horizontal, vertical antérieur et postérieur) et les organes otolithiques au nombre de deux (l’utricule et le saccule), soit dix récepteurs au total. Ils transmettent l’information au système nerveux central vial le nerf vestibulaire qui comprend deux parties : le nerf vestibulaire supérieur composé des nerfs des canaux horizontaux et antérieur et le nerf vestibulaire inférieur composé du nerf sacculaire et canalaire postérieur.

Examen vestibulaire

L’examen clinique a pour but de détecter l’existence d’un nystagmus oculaire, témoin d’une asymétrie vestibulaire, de préciser sa direction horizontale ou verticale, la présence d’une composante torsionnelle. Le nystagmus oculaire est composé de mouvements lents de l’œil entrecoupées de phases rapides orientés en sens inverse.

Il doit être recherché en position assise et couchée à l’aide d’un masque de vidéonystagmoscopie, lequel place de fait le patient dans l’obscurité, empêchant ainsi son inhibition par la fixation (Figure. 1). Ce dernier est doté d’une caméra et d’un éclairage infrarouge monochrome, et son principe est basé sur la détection de l’empreinte irienne. L’étude en 3D [1] des composantes du nystagmus spontané est essentielle. Un nystagmus oculaire est recherché en position assise et allongée et après différents types de stimulation (head shaking test, test vibratoire, head impulse test).

Tests caloriques

Décrites pour la première fois par Bárány, ces épreuves permettent d’apprécier l’excitabilité des ampoules des canaux semi-circulaires horizontaux. Elles interrogent principalement un labyrinthe et restent un des examens clés de l’étude du fonctionnement de l’ampoule du canal semi-circulaire horizontal. De plus, elles ont, à la différence des tests précédemment cités, une valeur quantitative. Elles permettent aussi de préciser la sensation perçue qui est un des reflet de l’intégration centrale des informations vestibulaires.En pratique, chaque oreille est irriguée, soit par de l’eau froide (30 °C), soit par de l’eau chaude (44 °C) pendant 30 secondes, et la réponse est enregistrée entre la soixantième et la quatre-vingt-dixième seconde après le début de la stimulation. Ce test permet d’apprécier le fonctionnement du réflexe vestibulo-oculaire horizontal sur des bandes de fréquence basse de l’ordre de 1/1 000 Hz.

Test de la perception de l’horizontale et de la verticale subjective

Ce test permet d’apprécier le fonctionnement du système otolithique. Il consiste à demander à un sujet placé dans l’obscurité de positionner une barre luminescente de 60 à 90 cm placée à 1m en avant de lui et inclinée de 45°, dans une position qui lui paraît être soit verticale, soit horizontale. En cas de dysfonctionnement unilatéral aigu des récepteurs otolithiques, la barre est positionée par le sujet dans une position déviée par rapport à l’horizontale ou la verticale, de l’ordre de 3° à 10° du côté lésé.

 

Potentiels évoqués myogéniques cervicaux induits par des stimuli sonores de forte intensité dans les muscles sterno-cléido-mastoïdiens (ou potentiels évoqués otolithiques d’origine sacculaire)

 

Des clicks sonores ou des short tone bursts de 100 dB sont délivrés unilatéralement à l’aide d’un casque à une fréquence de 5 Hz et les potentiels évoqués myogéniques cervicaux sont recueillis dans les deux muscles sterno-cléidomastoïdiens (SCM) à l’aide d’électrodes de surface placées au tiers supérieur de ces deux muscles. Les ondes précoces sont composées d’une première positivité à 10 ms (onde P13) suivie d’une négativité à 19 ms (onde N23). Elles sont le reflet du fonctionnement d’un récepteur labyrinthique : le saccule et du nerf sacculaire.

 

Potentiels évoqués myogéniques oculaires induits par des stimuli sonores de forte intensité (ou potentiels évoqués otolithiques d’origine utriculaire)

 

Des sons de forte intensité sont délivrés au niveau de chaque oreille et les potentiels évoqués sont recueillis à l’aide d’électrodes de surface au niveau des muscles extraoculomoteurs en contralatéral (ondes n1-p1). Ce test nouveau permet d’apprécier la fonctionnalité de l’utricule et du nerf utriculaire, composant le nerf vestibulaire supérieur.

 

Exploration des troubles de l’équilibre

 

Les troubles de l’équilibre (sensations d’ébriété, d’instabilité, bascule) sont fréquents en pathologie vestibulaire. Ils peuvent être quantifiés sur des plates-formes fixes ou mobiles grâce aux méthodes de posturographie statique et dynamique.

 

Équitest®

 

Cet appareil permet de tester l’équilibre statique et dynamique des sujets. Il comprend deux grands types d’épreuves: un test d’organisation sensoriel et un test moteur.

Le test d’organisation sensoriel permet de tester l’effet de six environnements sensoriels différents sur le contrôle postural. À cette fin, l’équitest comprend une plate-forme de force, fixe ou asservie aux déplacements du centre de gravité du sujet, et un panorama visuel situé à 50 cm du sujet, qui peut être fixe ou asservi aux déplacements du centre de gravité du sujet. L’équitest constitue une aide précieuse pour l’appréciation et la quantification des troubles de l’équilibre. Il permet aussi, dans une certaine mesure, de guider la rééducation vestibulaire et de juger de son efficacité

>> Lire la suite : les traitements des syndromes vertigineux

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